Neu-Anmeldung – Ergoteam Hafencity

Bereich
– bitte auswählen –Handtherapie (Erwachsene)Neurologie (Erwachsene)Pädiatrie (Kids)

Patientin / Patient

Name, Vorname

Geburtsdatum

Behandlung wo?
Ergoteam HafencityHausbesuchegal

Fachbereich Handtherapie (nur wenn Handtherapie gewählt)
– bitte auswählen –OrthopädieHandSonstiges

Fachbereich Neurologie (nur wenn Neurologie gewählt)
– bitte auswählen –NeurologieHirnleistungstrainingSonstiges

Pädiatrischer Schwerpunkt (nur wenn Pädiatrie gewählt)
– bitte auswählen –Motorik / KoordinationWahrnehmung / SensorikAufmerksamkeit / KonzentrationSchreibmotorik / SchuleAlltag / SelbstständigkeitSonstiges

Kontakt

Telefon

Handy (optional)

E-Mail

Anschrift (Straße, PLZ, Ort)

Empfohlen oder geschickt von (optional)

Verordnung und Kostenträger

Verordnende Ärztin oder Arzt (optional)

Ergotherapie-Rezept vorhanden?
– bitte auswählen –JaNeinUnsicher

Ausstellungsdatum der Verordnung (optional)

Heilmittel auf der Verordnung (optional)

Kostenträger
GKV (gesetzlich)PrivatSelbstzahler/inBG (Berufsgenossenschaft)

Zuzahlungsbefreiung (optional)
Zuzahlungsbefreit

Beschwerden und Verlauf

Diagnose oder Anliegen (seit wann, Symptome, betroffene Struktur). Stichpunkte reichen.

OP / Verlauf / Versorgung (wann), Empfehlung, laufende oder frühere Therapien oder Reha (optional)

Tests, Befunde, Berichte (optional, bitte keine Dateien hochladen)

Terminpräferenzen

Montag
08:00–12:3013:00–15:3015:30–19:00

Dienstag
08:00–12:3013:00–15:3015:30–19:00

Mittwoch
08:00–12:3013:00–15:3015:30–19:00

Donnerstag
08:00–12:3013:00–15:3015:30–19:00

Freitag
08:00–12:3013:00–15:3015:30–19:00

Status (optional, v. a. Erwachsene)
– bitte auswählen –AUberufstätigRenteSonstiges

Weitere Hinweise (optional)

Nur für Pädiatrie (Kids)

Rolle der antragstellenden Person (nur wenn Pädiatrie gewählt)
– bitte auswählen –ElternteilGroßelternOnkel/TanteSonstiges

Name der antragstellenden Person (nur wenn Pädiatrie gewählt)

Mit dem Absenden erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Angaben einschließlich eventuell gesundheitsbezogener Daten zum Zweck der Bearbeitung meiner Wartelistenanfrage, zur Kontaktaufnahme und zur Terminorganisation verarbeitet werden. Die Verarbeitung erfolgt auf Grundlage meiner Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO sowie, soweit besondere Kategorien personenbezogener Daten betroffen sind, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO. Ich kann meine Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung finde ich in der Datenschutzerklärung.

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